Phụ lục liên quan đến Sáng kiến kinh nghiệm, Đề tài nghiên cứu khoa học

Phụ lục I- MẪU BẢN MÔ TẢ SÁNG KIẾN
 (Tên đơn vị)
BẢN MÔ TẢ SÁNG KIẾN (trang bìa)
Tên sáng kiến:
 Tác giả/ các tác giả:.
 Chức vụ:..
, tháng năm 20..
 I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên sáng kiến:
2. Tác giả (nhóm tác giả):.
Số TT
Họ và tên 
Ngày tháng năm sinh
Nơi làm việc (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến (ghi rõ đối với từng đồng tác giả, nếu có)
a. Được công nhận sáng kiến: Ngày tháng năm 
b. Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến) Tên và địa chỉ của chủ đầu tư tạo ra sáng kiến 
: 
c. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến Điện tử, viễn thông, tự động hóa, công nghệ thông tin
Nông lâm ngư nghiệp và môi trường
Cơ khí, xây dựng, giao thông vận tải
Dịch vụ (ngân hàng, du lịch, giáo dục, y tế)
Khác
: 
d. Ngày tháng năm và nơi sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử: 
đ. Nơi đang áp dụng sáng kiến: 
II. MÔ TẢ SÁNG KIẾN
1. Về nội dung của sáng kiến:
- Mô tả ngắn gọn, đầy đủ và rõ ràng nội dung sáng kiến; các bước thực hiện giải pháp cũng như các điều kiện cần thiết để áp dụng giải pháp; nếu là giải pháp cải tiến giải pháp đã biết trước đó, thì cần nêu rõ tình trạng của giải pháp đã biết, những nội dung đã cải tiến, sáng tạo để khắc phục những nhược điểm của giải pháp đã biết. 
- Phải có kết quả so sánh giải pháp mới với giải pháp cũ (ưu điểm: kinh tế, xã hội, môi trường)
- Đánh giá phạm vi lan tỏa, ảnh hưởng của sáng kiến: cấp toàn quốc, tỉnh, cấp sở ngành, cấp huyện, cấp trường.)
Bản mô tả nội dung sáng kiến có thể minh họa bằng các bản vẽ, thiết kế, sơ đồ, ảnh chụp mẫu sản phẩm nếu cần thiết; 
2. Về khả năng áp dụng của sáng kiến: Nêu rõ về việc giải pháp đã được áp dụng, kể cả áp dụng thử trong điều kiện kinh tế - kỹ thuật tại cơ sở và mang lại lợi ích thiết thực; ngoài ra có thể nêu rõ giải pháp còn có khả năng áp dụng cho những đối tượng, cơ quan, tổ chức nào;
- Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):
- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
- Đánh giá lợi ích thu được và dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả Đánh giá lợi ích thu được theo hướng dẫn quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 5 của Thông tư số 18/2013/ BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.
: 
- Đánh giá lợi ích thu được và dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có) Đánh giá lợi ích thu được theo hướng dẫn quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 5 của Thông tư số 18/2013/ BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.
:
 Danh sách những tổ chức/cá nhân đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
Số TT
Họ và tên (đối với cá nhân)
Ngày tháng năm sinh
Nơi làm việc (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc áp dụng
Đối với tổ chức:
Số TT
Tổ chức
Địa chỉ
Nội dung công việc hỗ trợ
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong bản mô tả là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 Bình Thuận, ngày ... tháng... năm .........
Xác nhận của cơ quan/tổ chức Tác giả, các đồng tác giả
 công nhận sáng kiến (Ký và ghi rõ họ tên từng người)
 Phụ lục II - MẪU BẢN BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI/THÀNH TÍCH
 (trang bìa) 
BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI/THÀNH TÍCH
 Tên đề tài/thành tích :
 Chủ nhiệm đề tài/tên cá nhân, tập thể có thành tích:
 Chức vụ:
 Địa chỉ :
 Các cộng tác viên (Những người cùng đóng góp trí tuệ cho đề tài)
 Địa chỉ :
 ........., tháng..... năm ........
Phần 1. THÔNG TIN CHUNG
Tên đề tài/ thành tích:
1. Chủ nhiệm đề tài/ người có thành tích: Cần ghi rõ học hàm, học vị (nếu có), họ tên, nơi làm việc, email.
Chức vụ(nếu có):
Địa chỉ:
2. Cơ quan quản lý: 
3. Cơ quan thực hiện đề tài: Tên, địa chỉ, điện thoại, email
4. Thời gian thực hiện đề tài/ thành tích: .tháng, từ tháng. đến tháng)
5. Địa điểm thực hiện đề tài/ thành tích:
6. Kinh phí thực hiện đề tài/dự án: 
- Tổng số: ....................... đ, trong đó: từ nguồn: ; Nguồn: 
7. Danh sách các cán bộ tham gia đề tài
STT
Họ và tên
Đơn vị công tác 
Số tháng tham gia
Tỷ lệ % đóng góp nội dung 
Phần 2. NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO
I. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu 
II. Mục tiêu, nội dung, kết quả của đề tài/ thành tích đạt được
 1. Mục tiêu chung:
 2. Mục tiêu cụ thể:
 3. Nội dung, kết quả đạt được so với mục tiêu đề ra; tính mới, tính sáng tạo, giá trị khoa học trong kết quả nghiên cứu, trong thành tích đạt được:
3.1. Nội dung, kết quả đạt được so với mục tiêu đề ra:
3.2. Tính mới, tính sáng tạo, giá trị khoa học:
 4. Tình hình ứng dụng, thương mại hóa kết quả nghiên cứu:
4.1. Tình hình, kết quả ứng dụng trong thực tiễn
4.2. Khả năng duy trì, nhân rộng mô hình, khả năng thương mại hóa kết quả nghiên cứu:
 5. Phân tích hiệu quả: 
5.1.Phân tích hiệu quả đổi mới công tác quản lý, chỉ đạo/ cải tiến quy trình tác nghiệp/nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác chuyên môn/ nâng cao trình độ kỹ thuật, công nghệ của ngành, lĩnh vực/ góp phần thực hiện tốt nhiệm vụ quốc phòng, an ninh, trật tự an toàn xã hội/ bảo vệ sức khỏe cộng đồng/tăng cường công tác xây dựng Đảng, đoàn thể/ đưa chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đi vào cuộc sống.
5.2. Tính toán và phân tích hiệu quả kinh tế trực tiếp từ kết quả đề tài/ thành tích; 
5.3. Khả năng mang lại hiệu quả kinh tế, lợi ích xã hội. 
Phần 3. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận
2. Kiến nghị
Tôi/chúng tôi cam đoan các nội dung, số liệu trong báo cáo trên đây là đúng sự thật./.
Ngày tháng năm 20.... 
Tác giả/ người báo cáo thành tích
(Họ tên và chữ ký)
Ngày tháng năm 20.....
 Thủ trưởng cơ quan/tổ chức chủ trì đề tài
Xác nhận:
 Kết quả nghiên cứu/thành tích của Ông/bà. Đã được ứng dụng trong thực tiễn như nội dung báo cáo
(Ký, đóng dấu)
Phụ lục III - MẪU VĂN BẢN YÊU CẦU ĐÁNH GIÁ SÁNG KIẾN/
ĐỀ TÀI NCKH
(Tên cơ quan, tổ chức yêu cầu)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Số: / 
.., Ngày  tháng  năm 20..
V/v Yêu cầu đánh giá, công nhận mức độ ảnh hưởng của sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học năm ......
 Kính gửi: Hội đồng Khoa học, sáng kiến tỉnh Bình Thuận
I. Danh sách sáng kiến/ đề tài nghiên cứu năm yêu cầu đánh giá, công nhận mức độ ảnh hưởng, làm căn cứ đề nghị Danh hiệu .... /khen thưởng: (ghi rõ hình thức khen) 
1. Tên sáng kiến/đề tài:........................................................................... 
* Được ..( tên cơ sở) ....công nhận là sáng kiến/xác nhận đã ứng dụng ngày ... tháng ... năm ... ....
(Các) tác giả:
 1.1.Ông/Bà , chức danh (nếu có) , (cơ quan, đơn vị/địa chỉ) 
*Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở/cấp tỉnh các năm: (Đối với đề nghị tặng danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh/ chiến sĩ thi đua toàn quốc) 
1.2. Ông/Bà , chức danh (nếu có) , (cơ quan, đơn vị/địa chỉ)....
* Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở/cấp tỉnh các năm: (Đối với đề nghị tặng danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh/ chiến sĩ thi đua toàn quốc) 
2. Tên sáng kiến/đề tài: ............................................................................. 
* Được ....( tên cơ sở) ....công nhận là sáng kiến/xác nhận đã ứng dụng.... ngày ... tháng ... năm ..
(Các) tác giả:
 2.1.Ông/Bà , chức danh (nếu có) , (cơ quan, đơn vị/địa chỉ) 
*Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở/cấp tỉnh các năm: (Đối với đề nghị tặng danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh/ chiến sĩ thi đua toàn quốc) 
2.2. ............
II. Tổng cộng (số lượng) có :. Sáng kiến/đề tài đề nghị đánh giá lần này
III. Danh sách tác giả đăng ký tham dự cuộc họp của Hội đồng Khoa học, sáng kiến tỉnh (nếu có nhu cầu tham gia): 
Nơi nhận:
- Như trên;
- Các tác giả có tên nêu trên;
- Lưu: VT
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN/TỔ CHỨC (Ký tên, đóng dấu)
Phụ lục IV. PHIẾU ĐÁNH GIÁ SÁNG KIẾN, ĐỀ TÀI NCKH
UBND TỈNH BÌNH THUẬN
 HĐ KHOA HỌC, SÁNG KIẾN TỈNH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
PHIẾU ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA SÁNG KIẾN/
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Tên sáng kiến/đề tài: .
STT
Tiêu chí
Điểm chuẩn
Điểm đánh giá của TVHĐ
I
Hiệu quả của Sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học 
 1
Đổi mới công tác quản lý, chỉ đạo/ cải tiến quy trình tác nghiệp/ nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác chuyên môn/ nâng cao trình độ kỹ thuật, công nghệ của ngành, lĩnh vực/ góp phần thực hiện tốt nhiệm vụ quốc phòng, an ninh, trật tự an toàn xã hội/ bảo vệ sức khỏe cộng đồng/tăng cường công tác xây dựng Đảng, đoàn thể/ đưa chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đi vào cuộc sống.
30
2
 Khả năng mang lại hiệu quả kinh tế (nâng cao năng suất lao động; giảm chi phí sản xuất; nâng cao chất lượng sản phẩm, dịch vụ; nâng cao hiệu quả kỹ thuật, công nghệ), hoặc lợi ích xã hội (nâng cao điều kiện an toàn lao động; cải thiện điều kiện sống, làm việc, bảo vệ môi trường, sức khỏe con người).
30
3
Ý nghĩa về mặt khoa học của sáng kiến/ đề tài nghiên cứu: lựa chọn 01(một) trong các nội dung sau để chấm điểm: 
30
3.1. Sáng kiến, đề tài nghiên cứu đạt tính mới trong phạm vi toàn quốc 
Hoàn toàn mới so với cả nước.
30 điểm
Có cải tiến 70% trở lên so với giải pháp đã có trong nước 
25 điểm
Có cải tiến 50% - dưới 70% so với giải pháp đã có trong nước
20 điểm
Có cải tiến (dưới 50%) so với giải pháp đã có trong nước
10 điểm
 30
3.2. Sáng kiến, đề tài nghiên cứu chỉ có tính mới trong phạm vi tỉnh 
Hoàn toàn mới so với trong tỉnh.
 10 điểm
Có cải tiến 70% trở lên so với giải pháp đã có trong tỉnh. 
 7 điểm
Có cải tiến từ dưới 10%-50% so với giải pháp đã có trong tỉnh.
 5 điểm
10
3.3. Sáng kiến, đề tài không có tính mới trong phạm vi tỉnh (cải tiến dưới 10% so với giải pháp đã có trong tỉnh, hoặc Sáng kiến, kết quả đề tài xem xét trùng với giải pháp của người khác được mô tả trong các văn bản, sách báo, tài liệu kỹ thuật dưới bất kỳ hình thức nào có thể tiếp cận công khai được). 
0
 4
Mức độ ứng dụng và thương mại hóa sáng kiến, kết quả nghiên cứu: lựa chọn 01(một) trong các nội dung sau để chấm điểm: 
10
4.1.Sáng kiến, đề tài nghiên cứu đã được ít nhất 2 tổ chức/ cá nhân ứng dụng (ngoài phạm vi cơ sở công nhận sáng kiến/cơ sở ứng dụng thử, ứng dụng lần đầu) và có khả năng mang lại lợi ích thiết thực
10
4.2.Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học chưa được ứng đạt tiêu chí tại điểm 4.1. 
0
CỘNG ĐIỂM
100
 II
Phạm vi ảnh hưởng
đánh dấu X vào 01(một) ô được chọn
 Đánh giá của TVHĐ
1
Toàn quốc (Sáng kiến, kết quả đề tài có khả năng ứng dụng, mang lại lợi ích thiết thực cho sản xuất, đời sống, công tác tại ít nhất 02 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương).
2
Toàn tỉnh (Sáng kiến, kết quả đề tài có khả năng ứng dụng, mang lại lợi ích thiết thực cho sản xuất, đời sống, công tác tại ít nhất 02 huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, nhưng ít có khả năng ứng dụng ra ngoài phạm vi của tỉnh.) 
3
Phạm vi ảnh hưởng hẹp hơn
Sáng kiến, đề tài nghiên cứu không đạt được tiêu chí 1 và 2 nêu trên
 Lưu ý: Điểm của thành viên không được vượt quá điểm chuẩn ở mọi tiêu chí. 
	 Ngày tháng năm
 	Người đánh giá 
 	 (chữ ký, ghi rõ họ, tên)
Phụ lục V. MẪU GIẤY XÁC NHẬN
 UBND TỈNH BÌNH THUẬN
HĐ KHOA HỌC SÁNG KIẾN TỈNH 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 Số: /XN-HĐKHSK
Bình Thuận, ngày tháng năm 2015
 GIẤY XÁC NHẬN 
Mức độ ảnh hưởng của sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học 
Chủ tịch Hội đồng Khoa học, sáng kiến tỉnh Bình Thuận, căn cứ biên bản cuộc họp của Hội đồng Khoa học, sáng kiến tỉnh Bình Thuận ngày tháng năm....., xác nhận: 
Sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Các) tác giả:
1. Ông/Bà , chức danh (nếu có) , (cơ quan, đơn vị/địa chỉ) 
2. Ông/Bà , chức danh (nếu có) , (cơ quan, đơn vị/địa chỉ)
Được .............( tên cơ sở ) ...........công nhận là sáng kiến/xác nhận đã ứng dụng .... ngày ... tháng ... năm ... (đối với thành tích/đề tài nghiên cứu) 
Đã được Hội đồng Khoa học, sáng kiến tỉnh Bình Thuận đánh giá, công nhận: Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học đạt hiệu quả cao (loại .) và có phạm vi ảnh hưởng trong toàn tỉnh/toàn quốc.
Nơi nhận: TM. HỘI ĐỒNG
- HĐ Thi đua-Khen thưởng tỉnh; CHỦ TỊCH
- Cơ quan/tổ chức yêu cầu ĐG, công nhận;
- Các tác giả sáng kiến, đề tài NC;
- Lưu VT; Tổ giúp việc của HĐKHSK tỉnh.