Mẫu Đơn xin phúc khảo bài thi

Mẫu 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÚC KHẢO BÀI THI
Kính gửi: Ban phúc khảo 
kỳ thi tuyển sinh vào lớp 10 THPT năm học 2015-2016
1. Họ và tên thí sinh:.........
2. Ngày sinh: .tháng. năm ..............
3. Học sinh cơ sở giáo dục:
4. Đã dự kỳ thi tuyển sinh vào lớp 10 THPT khóa ngày 11/6/2015
5. Tại Điểm thi:.........
6. Phòng thi số:, Số báo danh:(ghi đủ 6 chữ số).
7. Phúc khảo bài thi môn 
(Học sinh chỉ ghi môn và điểm thi của môn xin phúc khảo bài thi; gạch chéo vào phần ô trống):
Môn không chuyên
Môn chuyên
Môn
Điểm bài thi
Tổng số môn đăng ký phúc khảo: ................... môn
	Hà Nội, ngày tháng 7 năm 2015
 Xác nhận của CSGD	Học sinh ký tên
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)